Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nama Lengkap *Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)Tempat Lahir *Tanggal Lahir *Jenis Kelamin *Laki-lakiPerempuanAlamatAddress Line 1CityState / Province / RegionNo Telepon/No HandphoneEmailData Orang Tua/WaliNama Ayah *Tanggal Lahir AyahPekerjaan AyahPNSTNI/PolriGuru/DosenDokterPolitikusWiraswastaBuruhTidak BekerjaPetani/PeternakPendidikan AyahTidak Tamat SD/MI/Paket ASD/MI/Paket ASMP/MTs/Paket BSMA/MA/Paket CDiploma 1 & 2Diploma 3 & 4Strata 1 (Sarjana)Strata 2 (Magister)Strata 3 (Doktor)Nama Ibu *Tanggal Lahir IbuPekerjaan IbuPNSTNI/PolriGuru/DosenDokterPolitikusWiraswastaBuruhTidak BekerjaPetani/PeternakPendidikan IbuTidak Tamat SD/MI/Paket ASD/MI/Paket ASMP/MTs/Paket BSMA/MA/Paket CDiploma 1 & 2Diploma 3 & 4Strata 1 (Sarjana)Strata 2 (Magister)Strata 3 (Doktor)Penghasilan Orang Tua/Wali *< Rp500.000,-Rp500.000,- s/d Rp1.000.000,-Rp1.000.000,- s/d Rp3.000.000,-Rp3.000.000,- s/d Rp5.000.000,->Rp5.000.000,-Data Pelengkap SiswaAsal SD/MI *Status SD/MINegeriSwastaJenis SD/MIUmumMadrasahTerbukaSLBAnak ke *12345Jumlah Saudara Kandung *01233-5Jumlah Saudara Tiri *01233-5Daftar
